Aanvraag half-jaarabbonement middels incassomachtiging

Met behulp van het onderstaand formulier kun je een half-jaarabonnement aanvragen bij Dog City™. Nadat je gegevens zijn ontvangen stuurt Dog City™ een machtigingsformulier. Deze kun je terugsturen of bij Jolanda inleveren.

OPM: Gebruik de TAB toets om naar het volgende veld te gaan (Niet de ENTER of RETURN toets)

Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
E-Mail adres:
Betaling:
Rekeningnummer:
 
Hierbij machtigt u Dog City™ tot automatische incasso: